As operadoras de planos de saúde, agora, são obrigadas a ressarcir gastos de beneficiários quando atendidos em hospitais fora de redes credenciadas, mesmo em casos não urgentes. O posicionamento foi alterado pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que vai contra a Lei dos Planos de Saúde nº 9.656 de 1998. O artigo 12 determina que o reembolso de despesas só é autorizado em casos de urgência ou emergência na impossibilidade de usar serviços próprios.
Recentemente, em dois julgamentos, a decisão teve entendimentos distintos. Em um dos processos analisados em maio, o pedido de ressarcimento era para um segurado que recebeu diagnóstico e tratamento equivocado para tuberculose. O erro só foi descoberto após o paciente se submeter ao atendimento no Hospital Sírio Libanês, que não fazia parte da rede de cobertura do plano, onde descobriu o diagnóstico de câncer de pulmão.
Em outro caso, julgado no início do mês, a paciente com câncer de mama optou por realizar a cirurgia de reconstrução em um hospital não credenciado. Em ambos os casos, prevaleceu o voto da ministra Nancy Andrighi, que em sua interpretação levou em consideração o artigo 32 da mesma lei, que obriga o ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS), em caso de atendimento de beneficiários de planos. Aplicando analogamente esse artigo ao caso da consumidora, a decisão foi considerada constitucional pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ).
No entendimento da ministra, entretanto, o valor do reembolso deve ser limitado ao da tabela do plano contratado. Se o segurado escolher realizar o procedimento em um hospital mais caro, o excedente deverá ser pago por ele. A advogada especialista em direito médico Alexandra Moreschi entendeu o posicionamento como assertivo. “Considerando que o beneficiário de plano de saúde sempre é uma parte hipossuficiente, deve ser garantido a ele, inclusive e principalmente em casos de procedimentos estéticos, a possibilidade de escolher o profissional no qual ele tem confiança”, defende.
O advogado Marco Aurélio Martins, atuante na área de saúde, destaca que a decisão da ministra Nancy Andrighi é importante, pois garante o cumprimento da resolução normativa do Conselho de Saúde Suplementar (Consu), n° 8, artigo segundo. A resolução determina que “é vedado à operadora reembolsar valores oriundos da livre escolha por valor menor àquele pago na rede referenciada”. “Isso quer dizer que, quando o beneficiário recorre a uma rede não credenciada de atendimento, a operadora deve pagar o mesmo que pagaria à rede referenciada”, exemplifica o especialista.
Exceções
Marco Aurélio ressalta que o reembolso integral ainda tem exceções. “Se a operadora de saúde formula um contrato com o beneficiário que não prevê a livre escolha do profissional, o reembolso não é incluído”, esclarece. Além disso, caso tenha direito ao ressarcimento, o beneficiário deve comprovar que houve alguma excepcionalidade que o levou a recorrer a rede não credenciada pelo sistema. “Não é todo reembolso que o beneficiário solicita na livre escolha que receberá o valor integral, ele será reembolsado apenas com o que a operadora gastaria em credenciadas, e só terá o reembolso integral se houver alguma excepcionalidade no caso. É necessário que haja algum impeditivo na região referenciada para que o cliente procure outros profissionais de fora”.
Caso se sinta lesado por alguma operadora de saúde nesse sentido, tendo as provas da obrigatoriedade do reembolso, o consumidor deve buscar o Judiciário. “É importante dizer que, se for constatada abusividade, a operadora pode ter que ressarcir esse valor atualizado, e também pode ser condenada a pagamento de indenização”, assinala Marco. “O juiz pode condenar as operadoras, por dano moral, em valor acentuado ou alto, e obrigar que mudem a forma de contratação”.
Embora a decisão da ministra tenha sido favorável aos consumidores, o advogado não acredita em uma melhora nas operadoras dos planos. “Contratualmente falando, elas não mudam, o que muda é a melhoria desse sistema de informação beneficiária. Agora a operadora, diante dos valores, prefere esperar uma ordem judicial para cobrir determinado tratamento do que mudar e cobrir por si só”, destaca.
Procurada, a Agência Nacional de Saúde (ANS) respondeu dizendo que “não comenta decisões judiciais”.
